دانلود مقاله رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ فایل ورد (word)
دانلود مقاله رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ فایل ورد (word) دارای 183 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است
فایل ورد دانلود مقاله رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ فایل ورد (word) کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه و مراکز دولتی می باشد.
این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است
توجه : در صورت مشاهده بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی دانلود مقاله رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ فایل ورد (word) ،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد
بخشی از متن دانلود مقاله رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ فایل ورد (word) :
مقدمه:
برگشت ادرار از مثانه بداخل حالب و سیستم ادراری فوقانی تحت عنوان وزیکواوریتر رفلاکس(versico ureter reflex) یا vur در اطفال بمیزان 5/18- 5/0 درصد با بروز مشکل ادراری گزارش شده است که در مبتلایان به عفونت ادراری مکرر 50-24% گزارش شده است.(1)
در مدل حیوانی برگشت ادراری از مثانه به داخل حالب و سیستم ادراری فوقانی یا vur بیشتر در سگ های جوان در سن 4-3 ماهگی شایع است ولی با افزایش سن این بیماری در اکثر موارد خود به خود بهبود می یابد.(10)
در مطالعات وسیع و گسترده ای که در این رابطه روی انسان صورت گرفته vur بصورت اولیه و ثانویه بروز می کند. Vur نوع اولیه متعاقب نارسایی مادر زادی یا اکتسابی در مکانیسم دریچه محل اتصال حالب به مثانه(vuj = verisco ureterd junction) است ولی در vur نوع ثانویه اختلال آناتومیکی یا نوروژنیک یا فونکسیونل وجود دارد. بررسی های بیشتر نشان می دهد عامل ایجاد کننده برگشت ادرار بداخل حالب بعلت اختلال در عملکرد سیستم تخلیه ای ادرار است.(1)
وجود vur در انسان و مخصوصاً اطفال سبب بروز عفونت های مکرر ادراری ( سیتسیت، پیلونفریت)،اسکار کلیوی، اختلال در عملکرد کلیه ها و در نهایت تاخیر در رشد فیزیکی کودکان می گردد. بررسی های مختلف نشان داده است که vur درجه اول و دوم و حالت یکطرفه آن در اطفال 85-75% می باشد که گاهی این وضعیت بصورت خود به خودی درمان می شوند ولی در مورد vur درجه سوم تا پنجم که حدت و شدت بیماری بیشتر است نیاز به درمان های اختصاصی می باشد و امکان درمان خود به خودی آنها کمتر و حدود 30-25 % می باشد.(1)
بروزvur در سگ مواردی مانند طول قطعه حالب زیر مخاط مثانه، قطر ناحیه داخل مثانه ای حالب(interversical) ، نسبت طول حالب ناحیه داخل مثانه ای به پهنای آن، میزان انحناء و چین خوردگی سقف بخش پایین حالب(distal) ناحیه داخل مثانه ای که مانند دریچه عمل می کند، سالم بودن دتروزور(detrusor) در بخش حالب داخل مثانه، حرکات دودی حالب، فشار داخل مجرایی در حالب و مثانه دخالت دارند.(2)
برای تشخیص vur درسگ از روش تزریق ماده حاجب درداخل مثانه و تهیه رادیوگراف ازآن (سیستوگرافی)، retrograde urethrocys tography, maximum disrention ,voiding cystogrphy ,compression cystoure thrography ,cystourethrography می توان استفاده کرد ولی ساده ترین و راحت ترین روش که در این بررسی نیز از آن کمک گرفته شده، استفاده از مواد حاجب و تزریق آن با سوند ادراری بداخل مثانه (سیستوگرافی)است که در صورت وجود vur ، برگشت ماده حاجب و ورود ادرار همراه با آن از مثانه بداخل حالب مشاهده می گردد.(7)
در انسان برای تشخیص vur علاوه بر موارد ذکر شده فوق، در اطفال کشت ادرار، آزمایش ادرار،(voiding cystoureterography = vcug) ، سونوگرافی از کلیه ها و اسکن کلیه ها نیز توصیه می گردد. درمان vur در انسان با روش های دارویی(medical) یا جراحی(surgical) میباشد.
در روش درمان با دارو از تجویز آنتی بیوتیک ها با دوز پیشگیری از آموکسی سیلین و آمپی سیلین در هفته اول زندگی و پس از گذشت 6 هفته کوتریماکسازول و از دو ماهگی نیتروفورانتوئین استفاده می گردد.
پس از گذشت یک سه و هر 12 ماه یکبار انجام روش کشت ادرار انجام می شود و پس از تایید وضعیت نرمالvcug و سونوگرافی از کلیه و مثانه آنتی بیوتیک تراپی قطع می گردد.(1)
درمان با روش جراحی که در این پایان نامه بیشتر مورد نظر است در موارد زیر انجام می شود:
1ـ غیر قابل اعتماد بودن درمان بیمار از نظر مصرف دارو و عدم توالی آن، حوالی بلوغ، تاخیر در رشد فیزیکی اطفال و بیماران
2ـ عفونت ادراری مکرر و متناوب
3ـ vur درجه چهارم و پنجم علیرغم دریافت آنتی بیوتیک
4ـ وجود و حضور دیگر اختلالات همراه با vur مانند دیورتیکول(1)
بدون شک درصورت اصلاح اختلالات عملکردی، اقدام درمان دارویی یا جراحی نتیجه ندارد.
برای درمان vur در حیوانات نیز از روش های توام دارویی و جراحی می توان استفاده نمود و اقدام به درمان عفونت ادراری و اصلاح vuj کرد. ذکر این نکته لازم است که در مورد توله ها و سگ های با سن کم اگر UTI وجود نداشته باشد امکان درمان خود به خودی vur با بلوغ و رشد حالب وجود دارد.(2)
در این پایان نامه سعی شده است که از جدیدترین روش درمانی vur یعنی درمان با روش آندوسکوپیک( بدون نیاز به باز کردن ناحیه عمل) و درمان بصورت سرپایی با تزریق مواد زیست سازگار گوناگون درناحیه محل اتصال حالب به مثانه انجام گردد. از مزایای عمده و اصلی این روش سهولت تزریق، عدم نیاز به بستری کردن بیمار و کاهش هزینه های جراحی و درمان می باشد.(4)
برای درمان از مواد تزریق زیست سازگار مانند beewax , silicon , collagen , Teflon , paraffin , petrolatum , vegetable oil و دیگر مواد مشابه استفاده می شود که این مواد درناحیه ساعت 6 فضای اطرافی حالب(periureteral) بصورت تزریق در ;.. استفاده شده است.
مواد بکار رفته فوق هر کدام دارای مزایا و یا برخی معایب اختصاصی مربوط به خود هستند از عوارض عمده این مواد تزریقی تمایل به ایجاد و تولید گرانولوما(granulma) در ناحیه و یا مهاجرت(migration) به نواحی دیگر مانند غدد لنفاوی لگنی، ریه ها، مغر، کلیه و طحال است. بدون شک هر قدر میزان عدم تحرک و تخریب بافتی ناحیه و مهاجرت پذیری مواد تزریقی بکار رفته کمتر باشد درمان بهتر صورت می گیرد و امکان ایجاد عوارض بعدی کاهش می یابد.(4)
دراین مطالعه سعی بر تهیه مدل حیوانی بیمار دارای رفلاکس ادراری برای ارزیابی یک ماده زیست سازگار تزریقی جایگزین در درمان vur می باشد. به همین دلیل اهداف مطالعه حاضر بشرح ذیل می باشد:
1ـ ایجاد رفلاکس ادراری بصورت تجربی و تایید آن در سگ
2ـ پیدا کردن روش درمانی ارزان، اقتصادی و سهل الوصول
3ـ تولید و استفاده از داروی جدید در داخل کشور با روش آندوسکوپی
4ـ مصرف بدون عوارض داروی جدید درمقایسه با داروی متداول مصرفی
5ـ پیگیری خاصیت عدم مهاجرت بافتی داروی جدید در مقایسه با داروی نوع خارجی
در نهایت پس از تایید اثر بخشی(efficacy) داروی جدید و کارآیی(efficiency) و بالا بودن ضریب سلامتی (safety) آن روی مدل حیوانی بیمار و مبتلا در سگ با تصویب مراجع قانونی امکان تست این داروی جدید بصورت داوطلبانه روی بیماران انسانی نیز وجود دارد.
شایان ذکر است می توان از این داروی زیست سازگار جدید علاوه بر درمان vur در دیگر موارد درمانی که مواد تزریقی زیست سازگار بکار می روند نیز استفاده کرد.
مرجانی 1382
خلاصه فارسی:
مطالعه حاضر برای بررسی تجربی دو هدف عمده و اساسی زیر دنبال شده است:
1ـ ایجاد رفلاکس ادراری بصورت تجربی در سگ
2ـ آزمایش داروی جدید تولید داخل کشور و مقایسه آن با داروی متداول (uvocol) از طریق آندوسکوپی.
برای ایجاد رفلاکس ادرای از 25 قلاده سگ سام دورگ با وزن تقریبی 25-15 کیلوگرم بدون در نظر گرفتن جنسیت و با سن تقریبی 6-3 ماه استفاده شد. حیوانات پس از معاینات دقیق بالینی و آزمایشگاهی مورد بررسی رادیولوژی و سیستوگرافی با مگلومین کومپاند(Meglumin compound) 76% قرار گرفتند تا در صورت وجود رفلاکس مادرزادی مشخص و تفکیک شوند ولی در هیچکدام از نمونه ها رفلاکس مادرزادی مشاهده نشد.
برای ایجاد رفلاکس پس از طی مراحل اولیه و اقدامات قبل از عمل با تیغ اسکالپل برشی از ناحیه پشت ناف تا ابتدای عانه در روی خط سفید ایجاد و با ادامه برش و جدا کردن بقیه لایه ها وارد حفره مجرای ادرار محل استقرار حالب ها درناحیه سقف مثانه مشخص شد.
با روش گشاد کردن یا برش مجرای حالب در محل اتصال حالب به مثانه سعی در
ایجاد وزیکویورترال شد. برای پیدا کردن سوراخ حالب و کار روی آن از سوند فرانسوی شماره 3 استفاده شد. برش توسط قیچی و در برخی موارد تیغ جراحی صورت گرفت و با نخ بخیه نایلون و بکارگیری تعداد کافی بخیه جهت تثبیت مخاط حالب به جدار مثانه سعی در ایجاد رفلاکس شد تا امکان بازگشت ادرار از مثانه بداخل حالب وجود داشته باشد. پس از گذشت یک هفته و کاهش التهاب و افزایش التیام درناحیه سیستوگرافی با ماه حاجب انجام شدو پس از مشاهده برگشت مواد حاجب بداخل حالب و تایید رفلاکس مرحله دوم کار یعنی درمان رفلاکس با ماده جدید و داروی متداول urocol و آب مقطر و با روش آندوسکوپی شروع شد.
در ابتدا 9 سگ مبتلا به رفلاکس دو طرفی به 3 گروه 3 تایی تقسیم شدند. درگروه اول پس از گذشت یک هفته بعد از تایید رفلاکس با سیستوگرافی ماده جدید مورد آزمایش در یکطرف و داروی یوروکل در طرف دیگر تزریق شد.
در گروه دومین روش فوق برای ماده جدید در یکطرف و آب مقطر بجای یوروکل برای طرف دیگر تکرار شد. در گروه سوم تزریق یووروکل در یکطرف و آب مقطر در طرف دیگر صورت گرفت تا با یکدیگر مقایسه شوند.
از نظر درمانگاهی تمام سگ ها درچند روز بعد از عمل ایجاد رفلاکس حالتی افسرده و خمود داشتند و ادرار آنها آغشته با کمی خون بود که در این زمان آنتی بیوتیک تراپی و آزمایشات خونی انجام می شد. در بررسی فاکتورهای خونی مورد قابل توجه مشاهده نشد.
چون هدف اصلی مقایسه روند داروی جدید با داروی متداول بود لذا پس از گذشت یک هفته ازتزریق داروی جدید و بقیه حالات درمانی فوق سیستوگرافی مجدد برای ارزیابی روند درمان رفلاکس صورت گرفت.
بر اساس نتایج بدست آمده و روند درمان مقایسه در 9 قلاده سگ که همگی دچار رفلاکس بودند و در 3 گروه مجزا تقسیم شده بودند می توان نتیجه گرفت که امکان ایجاد مدل حیوانی بیمار مبتلا به رفلاکس ادراری حالب در کشور روی سگ وجود دارد و از طرف دیگر داروی کار شده جدید ساخته شده توسط آقای دکتر کحباف زاده عملکرد درمانی مشابهی را به همراه داشته است با توجه به تمام موارد فوق شایان ذکر است نیاز به مطالعات دراز مدت برای بررسی این دارو ازنظر بالینی و آزمایشگاهی می باشد تا پس از کاربرد درمانی روی انسان بصورت متداول و با تایید نهایی روی انسان کار شود.
علاوه بر موارد فوق در بحث ایجاد رفلاکس وزیکویورترال تجربی در سگ روش برش با استفاده از راهنمای برش ( سوند) و نخ بخیه نایلون توصیه می گرددو از طرفی باید به نقش عواملی چون طول برش و تعداد بخیه های بکار رفته درناحیه نیز توجه
خاص نمود.
مروری بر منابع
مقدمه
ایجاد رفلاکس تجربی با هدف درمان آن در مدل حیوانی با مواد زیست سازگار جدید به روش آندوسکوپیک در تمام کشورهای مترقی جهان درحال بررسی و تداوم می باشد و بدون شک هر روز شاهد معرفی مواد بهتر و مناسب تر با توجه به توسعه تکنولوژی بیومتریال خواهیم بود. تا به امروز دارویی ایده آل که بتواند به بهترین صورت ممکن و بدون عوارض رفلاکس را با روش آندوسکوپیک درمان کند پیدا نشده است ولی به عنوان فرض یا تئوری داروی ایده آل باید دارای یک سری ویژگی های خاص و اختصاصی باشدکه با پیشرفت های فعلی آن را در محک آزمایش قرار داد هر چند به تفصیل اینگونه مواد مورد بحث قرار خواهند گرفت.
در این پایان نامه سعی شده است از تجربیات و روش های مختلف دیگر دانشمندان در سطح جهان که تا کنون در زمینه درمان آندوسکوپیک رفلاکس فعالیت نموده اند استفاده شود که با توجه به دیدگاههای آنها و استفاده از الگوهای درمانی این پایان نامه تدوین شده است.
از بین 273 مقاله که در زمینه vur در انتشارات بین المللی به چاپ رسیده است تعداد 95 مورد آنها در رابطه با درمان vur با روش آندوسکوپی یا کاربرد موادتزریقی زیست سازگار و مقایسه روند درمانی آنها با دیگر داروها بوده است در بین این تعداد مقاله کارهایی که روی مدل حیوانی از این جهت کار شده و می تواند بعنوان الگو در کار ما مناسب باشد بیشتر مورد بحث و بررسی قرار می گیرند.
کارهای تحقیقاتی درمان vur بر اساس یافته ای علمی محققین را می توان در موارد ذیل به بحث گذاشت:
1ـ vur در سگ و بررسی ساختار آناتومیکی و اختلالات و نارسایی های آن
2ـ شیوه های تشخیص رفلاکس ادراری
3ـ مواد زیست سازگار قابل تزریق در درمان رفلاکس حالب
4ـ آندوسکوپی به هدف درمان vur
5ـ روش های درمان vur
6ـ تاریخچه بررسی و روند برخورد و درمان vur توسط محققین و کارهای صورت گرفته
(1) vur در سگ و بررسی ساختار آناتومیکی و اختلالات و نارسایی های آن:
همانطور که در قسمت مقدمه نیز توضیح داده شد رفلاکس ادراری حالب به معنی برگشت غیر طبیعی ادرار از مثانه بداخل حالب است. بصورت طبیعی با بالارفتن فشار داخل مثانه، دریچه محل اتصال حالب به مثانه به علت عبور حالب از زیر دیواره مثانه ای بسته می شود و چون حالب به صورت مورب در این دیواره قرار گرفته است و طول تونل intramural نسبتاً طویل است از برگشت ادرار جلوگیری می شود. گاهی درموارد عدم بیماری بعلت اتساع شدید مثانه و فشار شدید به آن شاهد برگشت ادرار از مثانه بداخل حالی هستیم. در شکل تونل حاصله از عبور حالب در دیواره مثانه نشان داده شده است.(nyce ص179)
عکس آناتومی محل عبور حالب در مثانه آناتومیnyce
شکل ( 2057 کتاب انسانی) نمایش وضعیت عبور حالب در داخل جدار مثانه
در صورت عدم کافی بودن طول حالب در داخل جدار مثانه رفلاکس با درجات مختلف ظاهر می شود و هر قدر طول تونل حاصله کم باشد وقوع و بروز رفلاکس حالب بیشتر است.
شکل (2057) نمایش مقطع طولی محل اتصال حالب به مثانه
غلاف سطحی اطراف حالب=ss /غلاف عمق اطراف حالب=ds/ناحیه تریگون=T/مخاط مثانه=v/لایه عضلانی حالب=U
بروز vur در سگ های بظاهر نرمال هم دیده می شود هر چند اکثراً بصورت خود به خودی و با رشد مثانه و ناحیه ادراری خود به خود درمان می شوند ولی بروز vur در سن 3 ماهگی حدود 80 %، در 6 سالگی 29 % و در سگ های بالای 7 سال 10 % است. ( دکتر راد) اکثراً رفلاکس در زمان تغییر شکل و حالت غیر طبیعی uretrovesical junction ایجاد می شود. در ایجاد بیماری مواردی چون طول زیر مخاط (submucose) قطعه حالب، قطر داخل مثانه ای حالب، نسبت طول داخل مثانه ای حالب به پهنای آن، میزان انحناء و چین پذیری سقف بخش داخل مثانه ای ناحیه انتهایی حالب که مانند دریچه عمل می کند، سالم بودن عضله detrusor که بخش داخل مثانه ای حالب را محافظت می کند، حرکات دودی حالب، فشار داخل Lume در حالب و مثانه و دیگر موارد مشابه دخالت دارند.(A)
اصولاً رفلاکس بیشتر بعلت کوتاه بودن طول بخش داخل دیواره مثانه ای حالب ایجاد می شود. Vur در سگ های ماده بیش از نرها دیده می شود که بیشتر بصورت دو طرفی است. گاهی هم شاهد بروز vur در اثر التهاب ناحیه محل اتصال حالب به مثانه، آسیب جراحی به ناحیه تریگون(Trigon) ، انسداد گردن مثانه، بیماریهای عصبی و تکنیک های جراحی به هدف انحراف ادرار خواهیم بود. حتی گاهی بروز vur بواسطه حالب های نابجاectopic و آلودگی با گونه های Ecoli و proteus هم دیده شده است.(A)
می توان با فشار دادن روی شکم ( برای ادرار کردن) نیز سبب ایجاد vur موقت شد. بصورت موقت گاهی vur با تزریق داروی بیهوشی و یا بیهوشی عمیق هم ایجاد می شود.
(2) شیوه های تشخیص رفلاکس ادراری:
برای تشخیص از روش استفاده از ماه حاجب وتزریق داخل مثانه توسط سوند (cystography) ،voiding cystography ،retrograde urethrocystography ،maximum distention cystourethrography ،compression cystourethrography استفاده می شود. شکل ( )
شکل ( ) – سیستوگرافی از مثانه و حالب در سگ ماده پودل با رفلاکس دو طرفی
شکل ( )- سیستوگرافی از مثانه و حالب در سگ نر با رفلاکس یکطرفی
باید توجه داشت که گاهی بروز رفلاکس در زمان بیهوشی حیوان هم ملاحظه می شود که بستگی به روش بیهوشی، وضعیت و حالت قرار گرفتن بیمار روی میز و میزان اتساع مثانه دارد. به همین دلیل باید توجه کرد که موارد فوق ممکن است موقت باشد و نمی توان آن را بعنوان بیماری در نظر گرفت.(A)
در این بررسی با استفاده از روش سیستوگرافی و تزریق ماده حاجب داخل مثانه کلیه تشخیص ها پس از ایجاد رفلاکس انجام شد و دوباره پس از درمان نیز نتیجه کار و رفع رفلاکس از طریق سیستوگرافی تایید شد.
(3) مواد زیست سازگار قابل تزریق دردرمان رفلاکس حالب
1-3 تفلون 6-3 Bioglass
2-3 کلاخون 7-3 Ivalon
3-3 سیلیکون 8-3 silastic
4-3 Dextranomer 9-3 یوروکل
5-3 بالون سیلیکون
(3) مواد زیست سازگار قابل تزریق دردرمان رفلاکس حالب
یکی از راههای درمان رفلاکس حالب تزریق مواد زیست سازگار می باشد که با توجه به تنوع آنها دارای معایب و مزایای متفاوتی می باشند. برخی از این مواد تمایل به ایجاد گرانولوما(granuloma) و تغییر محل ازناحیه تزریق شده (migration) به دیگر نواحی بدن دارند. ریسک مهاجرت ارتباط نزدیک با اندازه ذرات دارد و هر قدر اندازه ذرات بزرگتر باشد ریسک مهاجرت آنها بیشتر است. برخی از مواد مانند مشتقات چربی(fat) و کلاژن(collagen) زیست سازگار هستند ولی ریسک جذب بالاتری دارند لذا در طولانی مدت ممکن است اثرات کلینیکی قابل قبولی نداشته باشند.( آبی)
برای درمان vur با روش آندوسکوپیک نیاز به مواد سفت و سخت بصورت جامد است تا در زیر ناحیه محل اتصال حالب به مثانه تزریق شوند و بدین صورت سبب طویل شدن بخش داخل جدار مثانه ای حالب شوند. با این مواد باید بتوان تزریق را براحتی انجام داد و از مزایای این روش عدم نیاز به بیشتری کردن قبل و بعد از عمل است. با روش تزریق آندوسکوپیک شانس موفقیت درمان vur بیش از 90 % می شود که این درصد بر اساس نوع ماده بکار رفته تزریقی متفاوت است. گاهی با مهاجرت ذرات تزریق شده شاهد عود بیماری خواهیم بود و لذا برای درمان قطعی رفلاکس در برخی موارد نیاز به چند تزریق مکرر با این مواد است.(آبی)
مواد مختلف قابل تزریق زیست سازگار در بدن دارای خواص متفاوتی هستند ولی این مواد نباید دارای ضریب شکست بالایی باشند از طرف دیگر آنها باید از نظر شیمیایی خنثی بوده و محرک مخاطات نباشند و سبب پوسته پوسته شدن(encrustation) ناحیه نشوند.
از سوی دیگر این مواد زیست سازگار نباید محرک تولید سنگ (stone formation) باشند و سبب چسبیدن باکتری به خود و جذب و کانونی شدن عفونت
در ناحیه شوند.
از مواد زیست سازگار متداول که برای برجسته کردن (bulking) بافتهای نرم بکار می روند می توان مواد زیر را نام برد که هر کدام مزایا و معایب مخصوص به خود را دارند و شامل paraffin, petrolatum, vegetable oils, collagen, Teflon, silicon, beewax, lanolin هستند این مواد زیست سازگار در کارهای اورتوپدی، گوش و حلق و بینی(ENT) ، مامایی و زنان(gynaecoogy) ، جراحی پلاستیک و اورولوژی(urology) کاربرد دارند.
مواد بکار رفته با روش آندوسکوپی باید زیست سازگار(biocompatible) ، غیر سمی(non-toxic) و دائمی(permanent) باشند.
در درمان vur توجه اصلی بیشتر روی موادی است که مهاجرت کمتری دارند مشکل مهاجرت برای تفلون، کلاژن و سیلیکون وجود دارد. در بررسی های انجام شده روی میمون ها با انجام اعمال تجربی تفلون به غدد لنفاوی لگنی، ریه ها، مغز، کلیه و طحال میمون ها 5/10 ماه پس از تزریق مهاجرت کرده است. ذرات خمیر تفلون در تزریق بین 100-4 میکرون( ) قطر دارند که بیش از 90 % ذرات کوچکتر از 40 میکرون هستند. در یک بررسی در زمینه فوق در میمون مهاجرت موضعی تفلون در اطراف مثانه، غدد لنفاوی لگنی و بیضه های میمون نر ملاحظه و واکنش گرانولوماتوژی دراطراف محل تزریق دیده شد. درکاربرد تفلون ایجاد گرانولومای حاصله از مهاجرت به ریه هم دیده شده است.
این مواد از نظر فاصله و بعد ومسافت مهاجرت یک مسیر طولانی می باشد. باید توجه کرد که موادی که برای درمان vur بکار می روند 100بار بیشتر امکان مهاجرت برای آنها وجود دارد. یک فرضیه وجود دارد که می گوید مهاجرت به size اجسام خارجی بستگی دارد که مثلاً سایز 80 میکرون سایز بحرانی است که سبب می شود ماکروفاژها بتوانند فاگوسیتوز این مواد را انجام دهند و سبب حل آنها و مهاجرت این مواد به غدد لنفاوی و ارگان های دیگر شوند. (آبی)
در یک بررسی دیگر مشخص شد که سایز ذرات بطور متوسط برای مهاجرت 171 میکرون است. ذرات مهاجرت پذیر بصورت غوطه ور(engulfed) پیرامون و اطراف مواد تزریقی جمع می شوند ولی ذرات کوچکتر در مرکز قرار می گیرند که توسط ذرات بزرگتر احاطه می شوند. ذرات مرکزی کوچک تر مهاجرت نمی کنند و این حالت کاملاً در مورد تفلون به اثبات رسیده است. موادی مانند تفلون به علت ساختار خاص خود بالقوه مساعد اتصال و لنگر شدن به کلاژن میزبان هستند.( آبی)
در زیر خیلی بصورت خلاصه برخی از مواد زیست سازگار قابل کاربرد در درمان مشکلات سیستم ادراری و رفلاکس معرفی می شوند.
1ـ polytetrafluoroethylene (Teflon)
نام تجاری آنurethrin می باشد و دارای 33 % تفلون، 33 % گلیسرین و 33 % مواد ترکیبی است. ذرات تفلون سطح نامرتبی داشته و قطر آنها بین 100- 4 میکرون است که 90 % این ذرات سایزی بین 40- 4 میکرون دارند. گلیسرین بعنوان نرم کننده (Lubricant) بکار می رود. پس از جذب گلیسرین توسط بافت در مدت تزریق باقیمانده تفلون بصورت کپسول مانند در ناحیه باقی می ماند. از تفلون در کارهای ترمیم طناب های صوتی و بی اختیاری های ادراری استفاده می شود.
فرم غیر قابل تزریق تفلون نیز برای بخیه کردن، ترمیم فتق ها، پروتزمفصل رانی لگنی، دریچه قلب و پیوند عروق کاربرد دارد. از سال 1984 تاکنون تعداد زیادی از اطفال مبتلا به vur با تفلون و روش آندوسکوپیک درمان شده اند ولی هنوز خاصیت سرطان زایی آن(carcinogenicity) زیر سوال است هرچند عدم سرطان زایی آن در جوندگان ثابت شده است.(آبی)
مهاجرت تفلون ازمثانه به کلیه، ریه، پانکراس و مغز به اثبات رسیده است. میزان موفقیت دردرمان vur با این روش متغیر و بر اساس درجه رفلاکس در انسان از 66 تا 92 درصد بوده است و این تکنیک تزریق برای اولین بار در سال 1984 توسط ادونل(O’Donnell) و پوری (Puri) ابداع شده است. علاوه بر آن برای کسب
نتیجه درمان گاهی نیاز به تکرار درمان نیز می باشد.( انسانی)
2ـ کلاژن (collagen)
این ماده تحت عنوان نام تجاری contigen بکار می رود و از آن بعنوان ماده تزریقی زیست سازگار سالها استفاده شده است. این ماده بصورت ترکیبی از کلاژن گاوی بدست می آید. در کاربرد کلاژن برای درمان رفلاکس حالب شانس موفقیت از 59 تا 65 درصد متغیر است که این تحقیق در سال 1991 انجام شده است ولی در ترکیب کردن کلاژن و ساخت مواد تزریقی جدید از آن طبق بررسی های سال 1997 تا 88 % نیز موفقیت در vur حاصل شده است.(انسانی 2093)
یکی از معایب کلاژن کاهش حجم آن در بافت با گذشت زمان است و به همین دلیل پس از مدتی شاهد عود رفلاکس و نیاز به درمان مجدد خواهیم بود. بررسی های در سال 2000 نشان داده است که بهتر است اگر از کلاژن استفاده می شود آن را بصورت تناوبی برای چند بار بکار ببرند. با توجه به کوچک شدن حجم کلاژن با گذشت زمان سازمان بهداشت آمریکا درمان vur با کلاژن را منع کرده است.
3ـ سیلیکون (silicon)
برای درمان vur بصورت تزریقی و با روش آندوسکوپیک از سیلیکون نیز استفاده شده است. بررسی های انجام شده در سال 1991 روی حیوانات و تزریق سیلیکون در ناحیه مثانه آنها به هدف درمان vur نشان داده است که ریسک مهاجرت این ماده به دیگر نواحی بدن وجود دارد. ( انسانی)
4ـ Dextranomer :
نام تجاری آنDeflux است و اندازه ذرات آن از 100- 40 میکرون است. تزریق این ماده در رت و خوک نشان داده است که در دو هفته اول حجم محل تزریق کمی کاهش می یابد ولی پس از 3 ماه افزایش می یابد. مشخص شده است که این مواد در موضع بکار رفته بدون هر گونه واکنش بافتی بوده اند. از این ماده برای درمان vur در 75 بیمار با 101 مورد رفلاکس حالب استفاده شده و درجه رفلاکس آنها بین 3 تا 5 بوده است که میزان موفقیت 88 % برای رفلاکس درجه 3 و 62 % برای رفلاکس درجه 5 بوده است و در 25 مورد هم درمان با شکست همراه بوده است. برای کسب نتایج بیشتر در مورد این مواد نیاز به گذشت زمان و تحقیقات بیشتر است.( آبی ـ انسانی)
5ـ بالون سیلیکونی (silicon ballone)
از بالون سیلیکونی هم با روش سیستوسکوپی برای درمان vur استفاده شده است و آن را در زیر مخاط حالب قرار داده اند و سپس با ژل از طریق یک کتتر پرکرده اند. در انجام این روش روی مدل های حیوانی خوک برای درمان vur به نتایج جالب و مثبتی دست یافته اند ولی این روش هنوز به صورت گسترده و متداول بکار گرفته نشده است.( آبی ـ انسانی2093
6ـ Bioglass
این ماده در خرگوش مورد آزمایش و بررسی قرار گرفته است و هنوز از نظر زیست سازگاری و نقش و عملکرد مثبت در ناحیه باید بیشتر مورد تحقیق و بررسی قرار گیرد.( آبی)
7ـ Ivalon
این ماده از فوم پلی وینیل الکل (polyvinyl alcohol foam) تهیه می شود و اندازه ذرات آن 250- 150 میکرون است و در خرگوش بعنوان مدل حیوانی درناحیه مثانه مورد بررسی قرار گرفته است. پس از گذشت چند روز درناحیه واکنش های بافتی مشاهده شده است ولی برای بررسی بیشتر نیاز به گذشت زمان درمورد نقش و تایید این ماده می باشد.( آبی)
8ـ silastic
این ماه بصورت خمیر مانند است و ترکیبی از چسب های سیلیکونی مورد مصرف در پزشکی می باشد. در یک بررسی روی 25 سر رات که این ماده بصورت تزریقی از آنها استفاده شده بود اثرات ماده مورد بررسی قرار گرفت. در این بررسی هیچگونه ریسک مهاجرت به غدد لنفاوی یا احشاء مشاهده نشد و واکنش گرانولوماتوژ و فیبروتیک در ناحیه خفیف تر از تفلون بود .( آبی)
9ـ یوروکل
(4) آندوسکوپی به هدف درمان vur
1-4 آماده سازی بیمار
2-4 وسایل مورد نیاز آندوسکوپی
3-4 انتخاب سیستوسکوپ
4-4 کاربرد سیستوسکوپ در حیوانات
5-4 موارد منع کاربرد آندوسکوپ
(5) آندوسکوپی به هدف درمان vur (Endoscopy)
با توجه به استفاده از روش درمانی آندوسکوپیک در درمان رفلاکس وتزریق ماده جدید زیست سازگار از آن طریق بصورت خلاصه در مورد تکنیک کار با آندوسکوپ، انواع آندوسکوپ و دیگر مطالب مورد نیاز در این زمینه صحبت خواهد شد.
در زمان کاربرد آندوسکوپ و درمان رفلاکس با این روش در انسان یا حیوان مبتلا نیاز به برش جراحی نمی باشد و با حداقل دستکاری ناحیه و کمترین آسیب بافتی امکان درمان وجود دارد. خیلی از تکنیک های آندوسکوپی انسانی درمورد دستگاه ادراری می تواند درحیوانات نیز کاربرد داشته باشد ولی از معایب استفاده از این روش هزینه بالای وسایل است و از طرفی وسایل با سایز انسانی را در برخی موارد نمی توان برای کار دامپزشکی استفاده کرد.
با سیستوسکوپی امکان مشاهده مستقیم سطح اپی تلیال مثانه و مجرای ادراری وجود دارد و سطح اپی تلیال حالب را هم می توان دید و امکان بیوپسی و عکس برداری از عوارض مخاط، کتترگذاری حالب و نمونه گیری از ادرار، خروج سنگ از مثانه (Litho tripsy) و درنهایت درمورد هدف اصلی ما دراین پایان نامه مکان تزریق
خمیرهای زیست سازگار برای درمان vur وجود دارد. (E)
با توجه به نوع حیوان و جنس آن باید از آندوسکوپ های با مانور مختلف اشاره کردکه به دو صورت rigid telescope و flexible telescope هستند که نوع flexible می تواند داخل مجرای ادرار سگ های نر نیز وارد شود ولی نوع rigid مناسب نیست.
می توان ازنوع rigid برای معاینه مثانه و مجرای ادرار سگ های ماده استفاده کرد ولی در صورت ضرورت این نوع آندوسکوپ برای سگ های نر لازم است عمل perinal urethrotomy انجام شود.(E)
آماده سازی بیمار
در مورد سگ های ماده برای انجام تکنیک آندوسکوپی نیاز به بیهوشی عمومی، قرار دادن حیوان به صورت خوابیده به پشت(Dorsal recumbent) ، قرار دادن اندام خلفی در لبه میز، به حالت V درآوردن میز معاینه و قرار دادن پاها در دو طرف میز می باشد.
لازم است برای سهولت کار قبل از عمل موهای اطراف ناحیه vulva کوتاه شده و ضدعفونی شود و پس از انجام این اقدامات شان گذاری برای ناحیه انجام شود.
درمورد سگ های نر لازم است ابتدا perineal urethrotomy قبل از آندوسکوپی و مثلاً 10 روز قبل از انجام این تکنیک صورت گیرد. در این حالت گاهی خونریزی و هماچوری مشاهده می شود ولی زیاد مسئله ساز نخواهد بود و علت اصلی تنگ بودن سوراخ مجرای ادرار در زمان ورود آندوسکوپ است.
برای انجام urethrostomy دائمی می توان پس از قرار دادن سوند ادراری در مجرا روی ناحیه قوس ورکی (ischial arch) برش ایجاد کرد و با کنار زدن پوست و فاسیا کتتر را شناسایی و از سوراخ ایجاد شده خارج نمود سپس پوست را به مخاط مجرای ادرار بخیه کرد.
در شکل مراحل انجام برش روی مجرای ادرار به هدف urethrostomy نمایش داده شده است که لازم است حداقل 10 روز قبل از عمل این کار انجام شود.شکل( )
شکل ( ) نمایش مراحل انجام urethrostomy در سگ
وسایل مورد نیاز برای آندوسکوپی
از دو نوع آندوسکوپ بصورت عمده برای انسان استفاده می شود یکی برای اهداف عمومی که به هدف سیستوسکوپی تشخیصی است و مورد دوم resectoscope است که برای حذف بافت پروستات و دیگر بافت ها کاربرد دارد.
نوع عمومی آندوسکوپ ها نیاز به وسایل زیر دارند:
1ـ کابل نوری (Light- carrying cable)
2ـ غلاف (sheath)
3ـ obturator
4ـ پل (Albarvan operating brigge)
5ـ تلسکوپ ْ30-12 و90-70 (Telescope)
6ـ منبع نور (Light source) برای انجام کارهای گسترده ترو اقدامات تخصصی تر باید وسایل زیر هم اضافه شوند که شامل موارد ذکر شده هستند.
شکل ( ) ـ دو نوع سیستوسکوپ نوع rigid با اندازه واقعی
1ـ پنس های مخصوص بیوپسی و گرفتن بافت(Biopsy and grasping forceps)
2ـ الکتروکوتر با سایز های متنوع(electrocautery)
3ـ سبد در بر گرفتن سنگ (stone basket)
4ـ شوک الکتروهیدرولیک electrohydraulic shock
5ـ اولترا سوندultrasound
6ـ پروب لیزر Laser probe
7ـ سوندهای حالب (ureteral catheter)
علاوه بر موارد فوق از وسیله ای تحت عنوان (resectoscope) که دارای تلسکوپ و الکتروکوتر است و برای قطع تومورهای نواحی ادراری است استفاده می شود. شکل قسمت های مختلف و ضمائم آندوسکوپ نمایش داده شده است. شکل ( )
لوازم جانبی سیستوسکوپ
A ـ پنس بیوپسی d,e,f,g ـ لوازم الکتروکوتر
B ـ پنس مخصوص گرفتن hـ سیم الکتروهیدرولیک
C ـ قیچی
سیستوسکوپ نوع rigid
A ـ کابل نوری d ـ پلalbarran
B ـ غلاف e ـ تلسکوپ
C ـobturator
شکل ( ) ـ نمایش ضمائم مختلف یک آندوسکوپ
شکل ( ) ـ غلاف تلسکوپ (sheath) شکل ( ) ـ تلسکوپ
شکل ( ) ـ انواع آداپتورهای متصل به تلسکوپ و کابل نوری
شکل ( ) ـ کابل هدایت نوری شکل ( ) ـ محافظ لوله(protection tube)
انتخاب سیستوسکوپ
طول آندوسکوپ از اندازه 22ـ12 سانتی متری بر اساس نوزادان یا بزرگسالان متفاوت است و قطر خارجی آن از شماره 26ـ 5/17 فرانسوی برای بزرگسالان و شماره 15ـ12 برای اطفال می باشد.
کوچکترین سیستوسکوپ که بتوان با آن برای بزرگسالان کلیه کارها را انجام داد شماره 23 فرانسوی است و براحتی در سگ های با وزن 25 کیلوگرم یا بیشتر مناسب است. غلاف های 5/17 فرانسوی هم در سگ های با وزن 11ـ9 کیلوگرم یا بیشتر استفاده می شود. برای سگ های با وزن 5/5 کیلوگرم می توان از غلاف های با شماره15ـ12 فرانسوی استفاده کرد.
کاربرد سیستوسکوپ در حیوانات
در حیوانات ماده لازم است از speculum استفاده شود و پس از قرار دادن حیوان در موقعیت مناسب و چرب کردن سیستوسکوپ آن را بکار برد. می توان برای اتساع مجرای ادرار از بالن های متسع کننده مخصوص این کار (nephrostomy tract ballon dilator) استفاه کرد که درحالت باد کرده برای مدت 1 دقیقه در مجرا باقی می مانند و بعد می توان سریع آن را خارج کرد و سپس سیستوسکوپ را وارد مجرا نمود.
پس از پایان کار سیستوسکوپی لازم است با محلولهای شستشوی غیر محرک دستگاه را تمیز نمود.
وضعیت ظاهری بخش های مختلف دستگاه ادراری متفاوت است مثلاً مثانه دارای چین های مخاطی است و سطح مخاط بصورت قرمز رنگ است. در زمان اتساع مثانه مخاط آن صاف می شود و ساختار عروقی آن با سیستوسکوپ معلوم است. سوراخ مجرای ادرار در پشت ناحیه تریگون است ولی در برخی از حیوانات بخاطر چرخش محل تریگون بطرف
شکل ( ) ـ نمایش مخاط مجرای ادرار در مرحله ورود سیستوسکوپ به مثانه
شکل ( ) ـ نمایش ناحیه گردن مثانه به طرف تریگون از طریق مشاهده با سیستوسکوپ
شکل ( ) ـ نمایش سوراخ حالب چپ در وضعیت طبیعی
خط وسط موقعیت آن تغییر می کند. شکل ( )
سوراخ حالب بصورت قرینه نسبت به هم قرار دارند و از آنها ادرار خارج می شود. مخاط مجرای ادرار معمولاً پرخون و دارای چین های طولی است.
موارد منع کاربرد آندوسکوپ
در انسان درموارد التهاب های حاد مثل cystitis ،prostatitis وurethritis باید سعی کرد ابتدا این مشکلات درمان شوند و بعد آندوسکوپی کرد و باید برای 5ـ3 روز پس از کار با آندوسکوپ هم از آنتی بیوتیک های متداول برای پیشگیری از عفونت احتمالی استفاده کرد.
(6) روش های درمان vur
1ـ5 روش جراحی برای درمان vur
2-5 روش درمان آندسکوپیک vur
(5) روش های درمان vur
درموارد خفیف و بصورت اولیه برای جلوگیری از عفونت های ادراری و کاهش ریسک سیتیت و پیلونفریت می توان اقدام به درمان های اولیه و آنتی بیوتیک تراپی کرد. در رابطه با سگ های کم سن و توله اگر عفونت ادراری وجود نداشته باشد درمان خود به خودی با رشد حالب در زمان بلوغ صورت خواهد گرفت.(A )رفرنس 11 در A
در صورت بروز عفونت های ادراری و عدم درمان خود به خودی رفلاکس توصیه می شود از روشهای جراحی و آندوسکوپی استفاده شود.
روش جراحی برای درمان رفلاکس حالب
در این روش با طویل کردن طول تونل حالب در جدار مثانه درمان صورت می گیرد. برای این کار ابتدا حالب از محل اتصال حالب به مثانه در ناحیه مثلث تریگون جدا می وشد و سپس با ایجاد سوراخ در محل مناسب و جلوتر در ناحیه زیر مخاط مثانه با پنس حالب را از محل جدا شده در تونل دست ساز بافتی قرار می دهند و سپس اقدام به بخیه و تثبیت دیواره حالب با دیواره مثانه می کنند. شکل (2092)
چون در این پایان نامه هدف بیشتر در مورد روش درمانی آندوسکوپیک است از ذکر جزئیات روش جراحی خودداری می شود. ( انسانی)(16و11و5و4 رفرنس A ص606)
شکل (2092) ـ روش درمان جراحی رفلاکس حالب با ایجاد تونل مخاطی و قرار گرفتن بیشتر حالب در ناحیه جدار مثانه
روش درمان آندوسکوپیک رفلاکس حالب:
بدون شک برای انجام روش جراحی و درمان رفلاکس نیاز به عمل جراحی روی مثانه، باز کردن دیواره، شکاف مخاط و دیگر موارد می باشد که کلاً نیاز به بستری کردن چند روزه بیمار انسانی یا حیوانی خواهد بود. امروزه برای درمان رفلاکس از روش آندوسکوپیک استفاده می شود. در این روش نیاز به برش جراحی نمی باشد و درمان در مدت زمان حدود 15 دقیقه به صورت سرپایی صورت می گیرد و پس از پایان درمان بیمار بدون نیاز به بستری شدن ترخیص می شود. با ورود آندوسکوپ بداخل مثانه و پیدا کردن محل اتصال حالب به مثانه، تزریق مواد زیست سازگار در ساعت 6 ناحیه انجام می شود. با تزریق این مواد در یر سوراخ حالب توسط سرسوزن، یک حالت دریچه مانند در ناحیه ایجاد می شود که باعث باریکتر شدن سوراخ حالب در محل انتهایی و ورود به مثانه می شود.( انسانیA)
در شکل ( ) مراحل درمان با روش آندوسکوپیک و تزریق مواد زیست سازگار در ناحیه نمایش داده شده است.
شکل (2092) ـ روش درمان آندوسکوپیک رفلاکس حالب
در مرحله اول سوزن وارد بخش زیرین سوراخ حالب می شود و پس از قرار گرفتن در محل مناسب اقدام به تزریق دارو می وشد. با تزریق دارو در ناحیه زیر مخاط یک حالت متورم و برجسته در محل ایجاد می شود که سبب باریک شدن سوراخ بخش انتهای حالب و عدم برگشت ادرار بداخل حالب خواهد شد.
در بحث روش کار در مورد تکنیک فوق بیشتر صحبت خواهد شد. ضمناً در رابطه با نوع آندوسکوپ و اتصال ضمائم آن و مواد زیست سازگار تزریقی بصورت جداگانه بحث شده است.
(6)تاریخچه بررسی و روند برخورد و درمان vur توسط محققین و کارهای صورت گرفته
(7) تاریخچه بررسی و روند برخورد و درمان vur توسط محققین و کارهای صورت گرفته
برای اولین بار در سال 1893 دانشمندی بنام pozzi روند رفلاکس حالب را روی انسان و حیوان آزمایشگاهی مورد تجزیه و تحلیل قرار داد(1). در سال 1903 میلادی سامسون (Sampson) متوجه مسیر خاص حالب در داخل جدار مثانه شد و به حالت دریچه مانند بخش انتهایی حالب که مانع vur می شود پی برد.
ادامه تحقیقات فوق موجب شد تا هادسون (Hadson) در سال 1959 ارتباط بین عفونت های ادراری و vur را بصورت قوی تر اثبات نماید. در سال 1965 گالن طی تحقیقاتی روی مدل حیوانی سگ آن را بعنوان یک الگوی بررسی بیشتر vur معرفی
نمود.
چون هدف از نگارش این پایان نامه ایجاد رفلاکس حالب در سگ و درمان آندوسکوپیک آن با مواد زیست سازگار بوده است در مواردی که بعنوان الگو گرفته شده سعی شده بررسی ها در زمینه 3 مورد زیر بیشتر معطوف شود:
1ـ ایجاد رفلاکس در حیوان سالم
2ـ اتخاذ روش درمانی آندوسکوپیک
3ـ تزریق مواد زیست سازگار برای درمان رفلاکس
با توجه به موارد فوق بررسی های بیشتر مد نظر قرار می گیرد که در آن در درجه اول مدل حیوانی مطرح باشد و علاوه بر آن بحث مقایسه تزریق مواد زیست سازگار و بررسی روند درمانی آنها با روش آندوسکوپی بیان شود.
دانلود این فایل